AKUSTİK TRAUMA VE GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME KAYBI
Antik çağlarda şelalelere yakın yerleşim birimlerinde işitme kayıplarının daha sık görülmesi, nalbantlık ve metal işçiliği gibi meslek gruplarında yüksek frekansları tutan işitme kaybının meslek hastalığı olarak bilinmesi örneklerinde olduğu gibi; gürültüye maruz kalma sonrasında işitme kaybının ortaya çıktığı çok uzun zamandan beri bilinen bir olgudur. Endüstriyelleşme ve buna paralel olarak mekanizasyonun artması ile birlikte çalışma koşullarındaki gürültü oranı da artmıştır. ABD? de sanayi sektöründe çalışan kişilerin % 25 kadarının aşırı gürültüye maruz kaldığı tahmin edilmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalar da
bu oranın yüksek olduğunu göstermektedir. Ayrıca nüfus yoğunluğunun artması ile birlikte, trafik ve inşaat gürültüleri gibi mesleki çalışma alanları dışındaki zararlı çevre gürültülerine maruz kalan kişi sayısı da artmaktadır. Günümüzde gürültü kirliliği önemli bir çevre sorunu olmaya devam etmekte, bir çok kaynaktan gelen değişik şiddetteki gürültü iç kulak sağlığına tehdit etmektedir .
Gürültüye bir şekilde maruz kalma sonucunda oluşan işitme kaybına Akustik Trauma, gürültüye kronik bir şekilde maruz kalma sunucunda oluşan işitme kaybına ise Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı (GBİK) adı verilir. Akustik trauma 120 dBA düzeyinden daha yüksek şiddet düzeyindeki sese maruz kalma sonucunda, kısa bir süre içinde meydana gelir. Gürültüye bağlı işitme kaybı ise 90 dBA üzerindeki şiddeteteki ses gürültüsüne uzun süre maruz kalma sonucunda ortaya çıkar. Yaşam alanlarının birbirine yakınlaşması, yoğun kent trafiği ve iş makinalarının artan çalışması kent yaşamını sürdüren bireylerde erken yaşlarda GBİK? nın ortaya çıkmasına ve presbiakuzi sürecinin hızlanmasına neden olmaktadır.
Tablo I. Gürültü kaynakları ve oluş turdukları ses düzeyi
Gürültü istenmeyen, hoşa gitmeyen bir ses olarak tanımlanabilir. İç kulak hasarını ortaya çıkaran ise sesin müzikal kalitesi veya kaynağı değil, iç kulağa gelen akustik enerjidir. Yani iç kulağa aynı şiddette erişen güzel bir melodi ya da makine gürültüsü gibi herhangi bir tür akustik enerji kaynağı eşit derecede hasar yaratır. Yüksek şiddetli sese sürekli olarak veya tekrar tekrar maruz kalma sonucu işitme kaybı, tinnitus ve bazen
baş dönmesi ortaya çıkar. Zararlı olma riski taşıyan gürültünün özellikleri şunlardır:
- Gürültünün düzeyi konuşma sesinden çok daha yüksektir. Gürültünün varlığı kişilerin karşılıklı konuşmasına engel olur Gürültülü sese maruz kaldıktan sonra tinnitus ortaya çıkar.
- Gürültülü ortamdan çıktıktan sonra kulaklarda dolgunluk hissedilir.
Gürültüye maruz kalma sonrasında ortaya çıkabilecek
işitme kaybı riskini belirleyebilmek için gürültüye ait olan bazı parametrelerin bilinmesi gerekir. Bunlar arasında gürültünün şiddeti, frekans spektrumu ve maruz kalınan süre yer alır. Gürültünün şiddeti iç kulağa erişen ses basıncı düzeyidir ve dBA skalasına göre ölçülür. Ortamdaki gürültü düzeyi ve maruz kalınan süre bu iş için geliştirilmiş özel aletlerle ölçülebilir. Eğer bir işyerinde 8 saatlik bir çalışma periodu boyunca maruz kalınan zaman ağırlıklı gürültü düzeyi 85 dB veya daha üzerinde ise işitmenin korunmasına yönelik önlemler alınması mecburidir. İşitme korunması programı içinde periodik olarak işyeri gürültü düzeyi ölçümleri, çalışanların işitme tarama testlerinin yapılması ve meslek içi eğitim ile bilgilendirme yer alır. Ortalama gürültü düzeyi 90 B?den yüksek olduğunda çalışma ortamının gürültüyü azaltacak şekilde yeniden düzenlenmesi ve gürültüden koruyucu kulaklıkların kullanılması gerekir.
Gürültünün süresi ve şiddeti beraberce Maruz Kalınan Gürültü kavramını meydana getirirler. Bu kavram belirli bir süre boyunca belirli bir şiddetteki gürültüye maruz kalındığını ifade eder. Eşdeğer enerji düzeyi prensibine göre, maruz kalınan sesin şiddeti ile süresinin çarpımı sabittir. İşyeri hekimliği uygulamalarında önemli olan bu prensibe göre, belirli bir sabit düzey olmak koşulu ile, gürültü sesinin şiddeti azaltıldıkça daha uzun süre ile gürültüye maruz kalınabilir. Eşdeğer zararlılık kavramı gürültü sesinin şiddeti ve süresinin çarpımının sabit olarak kabul edilmesi esasına dayanır. Buna göre gürültünün şiddeti arttırıldığında süresinin azaltılması veya süresi uzatıldığında şiddetinin azaltılması ile oluşabilecek iç kulak hasarı riski eşdeğer düzeyde tutulabilir. Aslında ses şiddetinin iki kat yükselmesi 3 dB düzeyinde bir artmaya karşılık gelir, ancak pratikte 8 saatlik bir çalışma periodu süresince 5 dB düzeyinde bir artış olması ile ses şiddetinin 2 kat yükseldiği ifade edilir. Yani işyeri ortamında gürültü düzeyinin 5 dB artması durumunda çalışma saati yarıya indirilir (Tablo II). Ses düzeyinin 115 dB üzerinde olması durumunda ise çalışırken mutlaka koruyucu kullanılmalıdır, impakt veya impuls gürültü için üst limit ise 140 dB? dir.
Tablo II. Gürültüye maruz kalma riski eşitlemesi
Ses düzeyi (dBA) Maruz kalınabilinecek süre (saat)
90 8
95 4
100 2
105 1
110 0.5
115 0.25
Gürültü temelde geçici veya sürekli olmak üzere iki grupta incelenir. Geçici gürültü ise, impuls ve impakt olmak üzere ikiye ayrılır. İmpuls geçici gürültü, ani ve tek bir pozitif basınç dalgasının yükselmesini izleyerek basınç düzeyinin hızla normal atmosfer basıncına dönmesi tarzındadır. Impuls etkisi ile kısa süre içinde yüksek şiddette bir sese maruz kalınır. Silah atışları ve patlama bu tip geçici gürültülere örnektir. İmpuls şiddetinin tepe noktasının yükselmesi ve bir çalışma periodu içindeki impuls sayısının artması iç kulak hasarını arttırmaktadır. Kabul edilen sınır 8 saat içinde 140 dB şiddetindeki 100 impulstur. Eşit enerji prensibine göre, şiddet 10 dB azaltıldıkça impuls sayısının 10 kat artmasına izin verilebildiğinden, 130 dB şiddetinde 1000 impuls ile 150 dB şiddetindeki 10 impuls eşdeğer kabul edilir. İmpakt geçici gürültü, birbirini izleyen bir seri pozitif ve negatif basınç dalga yükselmelerinin giderek azalması tarzındadır. İmpakt tarzı geçici gürültüler matbaa makinalarında olduğu gibi iki kütlenin birbirine çarpması sonucunda oluşurlar. Sürekli gürültü, ses basıncı dalgalarının ortamda en azından 0.2 saniye süre ile bulunması durumudur. Sürekli gürültünün şiddeti dalgalanmalar gösterebilir veya sabit olabilir. Endüstriyel çalışma koşullarında, sıklıkla sabit sürekli gürültü üzerine eklenen impakt geçici gürültü bulunmaktadır. Sadece impakt gürültüye maruz kalma sonucunda, impakt gürültü ile birlikte sürekli gürültünün beraber verilmesine kıyasla daha belirgin işitme eşiği değişiklikleri ortaya çıkar. Bunun nedeni sürekli gürültü varlığında akustik refleksin aktive olması ve 100 dB altı şiddetteki seslerin iç kulağa geçişini engelleyerek hasar gelişme riski azaltmasıdır.
Ses enerjisi kokleaya ulaşınca perilenf içinde bir dalgalanma hareketi meydana gelir ve Corti organını barındıran scala mediaya yansıyan bu yolcu dalga kokleanın bazal kıvrımından başlayarak apikal yöne doğru hareket eder. Seyri sırasında yolcu dalganın amplitüdü giderek artar ve basiler membran üzerinde kendine ait olan spesifik frekans bölgesine eriştiğinde en fazla hareketi oluşturarak söner. Basiler membran frekanslara göre spesifik olan bir topografik yerleşim düzeni içinde olduğundan, ses enerjisi etkisi ile ile hangi bölümde maksimum deplasman oluşacağını yolcu dalganın frekansı belirler; tiz sesler bazal kıvrım, pes sesler ise apikal kıvrım bölgesini uyarırlar. Düşük frekanslı ses enerjisi basiler membranı bazalden apikale doğru tüm uzunluğu boyunca kat ettiğinden, bu tip gürültüler nedeniyle oluşan koklear hasar daha yaygındır.
Gürültü nedeniyle oluşan koklear hasara en hassas olan bölge bazal kıvrımdaki 4000 kHz alanıdır. Ultrastrüktürel incelemelerle de, hasarın kokleanın ilk 8- 10 mmlik bölümünde olduğu gösterilmiştir, bu bölge topografik yerleşim olarak 4000 kHz alanına karşılık gelmektedir. Hasarın bu kadar spesifik olmasının nedeni çeşitli şekillerde açıklanabilir:
1- Gürültü sesinin frekansından daha yüksek karakteristik vibrasyon frekansına sahip olan bazal kıvrımdaki basiler membran bölgeleri, daha düşük karakteristik vibrasyon frekansına sahip olan apikal kıvrımdaki bölgelere oranla çok daha fazla sarsılır.
2- Gürültü etkisi ile sempatik sistemin aktive olması sonucu ortaya çıkan vazokonstrüksiyon koklear kan akımını azaltır, hipoksi ve buna bağlı tüylü hücre kaybı meydana gelir. En fazla kanlanma azalması da, gürültü sesinin frekansına duyarlı karakteristik frekansa sahip olan basiler membran bölgelerinde ortaya çıkar.
3- Dış kulak yolu ve orta kulak yapılarının özgün rezonans frekansları nedeni ile, iç kulağa en iyi biçimde iletilen ses dalgaları 1000 - 4000 kHz frekansa sahip olanlardır. Basiler membranın hareketi en fazla bu frekanslara spesifik olan bölgelerde olduğundan, zararlı ses etkisi de en yoğunlukla burada görülür.
4- Gürültü ile oluşan hasardan en fazla etkilenen alan koklear yapların hareketliliğinin en fazla olduğu bölgedir. Basiler membran bazal kıvrımdan apekse doğru giderek genişler ve incelir; bazalde dar ve gergindir, apikalde ise daha geniş ve gevşek bir yapı alarak katılığı azalır. Kokleaya erişen ses dalgasının yarattığı mekanik hareket en fazla kısa ve gergin olan bazal kıvrım bölgesinde oluşur.
Akut olarak yüksek bir sese maruz kalındığında, eğer söz konusu olan patlama gibi çok şiddetli bir gürültü ise genellikle timpanik membranda yırtılma meydana gelir. Timpanik membran perforasyonu zararlı ses basıncı dalgalarının iç kulağa geçişini engellemesi açısından olumludur.
Timpanik membran hasarı oluşturabilecek şiddetten daha az gürültü varlığında ise, iç kulak etkilenmesine bağlı olarak değişik derecelerde işitme kaybı, tinnitıs ve başdönmesi ortaya çıkar. Kısa süre ile gürültüye maruz kalma nedeniyle ortaya çıkan geçici işitsel yorgunluk tablosu Gecici Eşik Değişikliği (GED) olarak adlandırılır; bu tablo kalıcı değildir. GED dış tüylü hücrelerin mekanoelektrik transdüksiyon kanallarının geçici olarak kapanması nedeniyle Corti organının mekanik duyarlılığının azalması sonucunda ortaya çıkar. Uzun süre boyunca gürültüye maruz kalma durumunda ise irreversibl işitme kaybı oluşur ve bu durum Kalıcı Eşik Değişikliği (KED) olarak tanımlanır. Eşik değişikliğinin hangi olgularda ve hangi süre içinde geçici düzeyden kalıcı düzeye geçtiği net olmamakla birlikte, KED tablosunun tekrarlayan GED nedeniyle geliştiği kesindir. Bu nedenle işitme eşiklerinin doğru bir biçimde saptanabilmesi için, GED olgularının en az 48 saat süre ile gürültüden uzak tutulması ve gürültüye bağlı olumsuz etkilerin ortadan kalkmasını bekledikten sonra ardışık odyogramların elde edilmesi önerilir. Zira eğer gürültüye maruz kalma ortadan kaldırılır ise GBİK ilerleme göstermemektedir.
